30 ΜΑΙΟΥ
2012: ΠΑΓΚΟΣΜΙΑ ΗΜΕΡΑ ΓΙΑ ΤΗΝ
ΠΟΛΛΑΠΛΗ
ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ
ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΕΣ
ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΠΟΛΛΑΠΛΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ: ΕΝΘΟΥΣΙΑΣΜΟΣ ΜΕ ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΣ
ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΥΣ!
Συγκλητή –
Ερριέττα Πελίδου, Νευρολόγος
Επίκουρη Καθηγήτρια Νευρολογίας του
Πανεπιστημίου Ιωαννίνων
Η
καθιέρωση της τελευταίας Τετάρτης του Μαΐου εκάστου έτους σαν Παγκόσμια Ημέρα
για την Πολλαπλή Σκλήρυνση (ΠΣ) έχει σκοπό να ευαισθητοποιήσει την Παγκόσμια
κοινότητα απέναντι στο νόσημα αυτό. Με αφορμή τη διεξαγωγή της παγκόσμιας αυτής
εκστρατείας θα ήθελα να διατυπώσω κάποιες σκέψεις για ευαισθητοποίηση των
πολιτών και των ασθενών με ΠΣ για τις νέες θεραπείες που εισέρχονται στη
θεραπευτική της νόσου, σε συνεργασία με την «
Ένωση Φίλων και Πασχόντων με Σκλήρυνση Κατά Πλάκας της Βορειοδυτικής
Ελλάδας »
(ΕΦ&ΠμΣΚΠ) – ΤΗΛ.: 2651093521.
Η
ΠΣ προσβάλλει την πλέον παραγωγική
ομάδα του πληθυσμού, άτομα ηλικίας από 15 έως 60 χρόνων, με κορύφωση τα έτη
μεταξύ 25-35 χρόνων.
Το
ποσοστό των ατόμων με ΠΣ αυξάνεται συνεχώς και αυτό θα μπορούσε να αποδοθεί
στην εγρήγορση της ιατρικής κοινότητας, αλλά και στις δυνατότητες που έχει για
έγκαιρη και τεκμηριωμένη διάγνωση της νόσου. Την τελευταία δεκαετία, η
θεραπευτική προσέγγιση της ΠΣ έχει αλλάξει και αλλάζει συνεχώς. Βέβαια δεν
μιλούμε για ριζική θεραπεία και ίαση της νόσου, αλλά για τροποποίηση του
ανοσολογικού συστήματος του ασθενούς και αλλαγή της πορείας της νόσου. Έτσι
καθυστερείται σημαντικά η εγκατάσταση αναπηρίας και αλλάζει η ποιότητα ζωής των
ασθενών.
Έχει
μεγάλη βαρύτητα η έγκαιρη (όχι καθυστερημένη), αλλά και σωστή διάγνωση της
νόσου. Και αυτό διότι η ΠΣ μπορεί να εμφανίζεται με ποικιλία συμπτωμάτων και
μπορεί να υποδύεται πολλά άλλα νοσήματα, τα οποία πρέπει να αποκλεισθούν στη
διαγνωστική διαδικασία της νόσου από Νευρολόγο που γνωρίζει καλά την φύση του
νοσήματος. Ένα δεύτερο σημείο που πρέπει να τονισθεί είναι η έγκαιρη έναρξη
θεραπείας, διότι έτσι τροποποιείται η φυσική πορεία της νόσου και διασφαλίζεται
η καλύτερη, σε βάθος χρόνου, έκβαση της νόσου.
Σήμερα,
περισσότερο από ποτέ άλλοτε υπάρχει μία εκπληκτική ερευνητική δραστηριότητα για
την θεραπευτική προσέγγιση της ΠΣ. Η πρώτη γενιά ανοσοτροποποιητικών θεραπειών, τέσσερα
πρώτης γραμμής φάρμακα (ιντερφερόνη βήτα, με διαφορετικές μορφές και τρόπο
χορήγησης, και η γκλατιραμέρη), και 2
δεύτερης γραμμής ανοσοκατασταλτικά φάρμακα (μιτοξανδρόνη και
ναταλιζουμάμπη), περιλαμβάνει μόνο εναίσιμα φάρμακα.
Δυστυχώς,
ένα ποσοστό 22% των ασθενών έχουν φοβία με τις ενέσεις και τις
αποφεύγουν, με συνέπεια να επηρεάζεται
η αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Τελικά, ποσοστό 30% των ασθενών
σταματά την εναίσιμη θεραπεία μέσα στα πρώτα δύο χρόνια. Τα φάρμακα όμως
δουλεύουν μόνο σε ασθενείς που τα λαμβάνουν!
Με
τις θεραπείες δεύτερης γραμμής, οι κίνδυνοι
από την συνέχισή τους αυξάνουν,
καθώς αυξάνεται ο αριθμός των
χορηγούμενων δόσεων (λευχαιμία, καρδιακή ανεπάρκεια, προϊούσα πολυεστιακή
λευκοεγκεφαλοπάθεια). Τέλος, υπάρχουν ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στις
υπάρχουσες θεραπείες, ή
ακόμη εμφανίζουν σοβαρές παρενέργειες σε
αυτές (8-12%). Ο προβληματισμός σε αυτή την περίπτωση είναι πολύ μεγάλος για
ποια άλλη θεραπεία μπορεί να λάβει με ασφάλεια ο ασθενής.
Ο
ρυθμός όμως που εξελίσσεται η έρευνα ποτέ δεν ήταν τόσο δραστήριος, όσο είναι
σήμερα. Ακολούθησε η είσοδος νέων φαρμάκων
χορηγούμενων από το στόμα για τη θεραπεία της ΠΣ.
Έτσι,
οι νέες θεραπευτικές επιλογές που εμφανίσθηκαν αλλάζουν σημαντικά την συνέχιση
της θεραπευτικής προσέγγισης της νόσου, αλλά και την ποιότητα ζωής των ασθενών.
Το
πρώτο από το στόμα φάρμακο για την ΠΣ είναι η φιγκολιμόδη, που έλαβε έγκριση
μέσα στο 2011 για την θεραπεία της
ενεργού ΠΣ, σα δεύτερης
γραμμής θεραπεία στην Ευρώπη, ενώ
στην Αμερική και την Αυστραλία μπορεί να δοθεί και σαν θεραπεία πρώτης γραμμής.
Το
θεραπευτικό τοπίο στην ΠΣ είναι δυναμικά
μεταβαλλόμενο και συνεχίζει συνεχώς να αλλάζει. Άλλες νέες θεραπείες από το
στόμα φαίνονται στον ορίζοντα και πρόκειται να κυκλοφορήσουν μέσα στα επόμενα
χρόνια. Οι νέες αυτές θεραπείες είναι οι ακόλουθες:
1.
BG00012
(DIMETHYL-FUMARATE): Έδειξε πολύ
καλά αποτελέσματα σε ασθενείς που έχουν πολλαπλή σκλήρυνση συγχρόνως με
ψωρίαση. Είναι πιο ασφαλές και ταιριάζει σε ασθενείς που δεν είναι πρόθυμοι να
αναλάβουν τους κινδύνους μιας άλλης θεραπείας.
2.
CLADRIBINE (Κλαδριμπίνη): Χημειοθεραπευτικό φάρμακο.
3.
TERIFLUNOMIDE (Τεριφλουναμίδη): Ελάχιστες παρενέργειες.
4.
LAQUINIMOD (Λακουινιμόδη): Πολύ ασφαλές φάρμακο.
5.
BAF312: Είναι ένα
από το στόμα χορηγούμενο φάρμακο και είναι η επόμενη γενιά της κυκλοφορούσας
ήδη φιγκολιμόδης. Είναι ένας υπερ-εκλεκτικός αναστολέας των υποδοχέων
σφιγγοσίνης (1 και 5). Έτσι αποφεύγεται η δράση του φαρμάκου στην καρδιά, με
αποτέλεσμα αποφυγή της προσωρινής βραδυκαρδίας.
Με
τις νέες θεραπείες από το στόμα
θα αυξηθούν οι θεραπευτικές επιλογές
στην ΠΣ, θα απλοποιηθεί ο τρόπος λήψης του φαρμάκου, θα αυξηθεί η διάθεση συνεργασίας του ασθενούς με
τους θεραπευτές υγείας και θα βελτιωθεί
η συμμόρφωση με τη θεραπεία, καθώς και η ποιότητα ζωής του.
Εκτός από τις
άνω θεραπείες, υπάρχουν και άλλες εναίσιμες θεραπείες, νέα μονοκλωνικά
αντισώματα υπό δοκιμή σε προχωρημένη φάση, όπως:
1. Rituximab (χημειοθεραπευτικό):
κάνει έκπλυση των Β κυττάρων
2. alemtuzumab (χημειοθεραπευτικό):
φάρμακο πολύ ισχυρό. Ταιριάζει σε ασθενείς που είναι έτοιμοι να αναλάβουν τον
κίνδυνο των παρενεργειών (αυτοάνοσος θυροειδίτιδα, θρομβοκυτταροπενία με
επακόλουθο αιμορραγίες, και λοιμώξεις του αναπνευστικού).
3.
daclizumab: Αναστολέας του υποδοχέα της ιντερλευκίνης 2.
Οι θεραπείες αυτές έχουν το πλεονέκτημα ότι χορηγούνται
σε αραιότερα χρονικά διαστήματα, μέχρι και μία φορά στο εξάμηνο και τον χρόνο.
Μία άλλη πρόταση είναι οι κυτταρικές θεραπείες
(με βλαστοκύτταρα και αυτόλογα μεσεγχυματικά κύτταρα). Επί του παρόντος, δεν αποτελούν αποδεδειγμένη θεραπεία στην ΠΣ. Γίνονται σε καθαρά ερευνητικό
επίπεδο, και σε καμία περίπτωση δεν θα πρέπει να πληρώνει ο ασθενής για
αυτές. Υπάρχουν πολλές
επιφυλάξεις για την ενδοθηκική χορήγησή
τους
(με οσφυονωτιαία παρακέντηση μέσα στον νωτιαίο
σωλήνα), όχι μόνο για την αποτελεσματικότητά τους, αλλά και για την ασφάλειά
τους (υπάρχει κίνδυνος ανάπτυξης νεοπλασιών σε άλλα σημεία του ΚΝΣ).
Τέλος, πολύς λόγος γίνεται για την αγγειακή θεωρία
πρόκλησης της ΠΣ, σύμφωνα με την οποία η νόσος
προκύπτει από την
στένωση κάποιων αγγείων του εγκεφάλου
(σφαγίτιδες φλέβες). Λόγω της
στένωσης των αγγείων επέρχεται λίμνανση και
εξαγγείωση ερυθρών αιμοσφαιρίων, που στη συνέχεια εναποθέτουν σίδηρο στο
ΚΝΣ και προκαλείται έτσι τοξική και φλεγμονώδης βλάβη των νευρώνων.
Η θεωρία αυτή δεν μπορεί να εξηγήσει πολλά
ερωτηματικά γύρω από την νόσο, όπως: γιατί η νόσος είναι ποιο συχνή σε βόρεια
κλίματα και σε γυναίκες, γιατί οι ασθενείς με ΠΣ έχουν ποιο συχνά τα αντισώματα
για την λοιμώδη μονοπυρήνωση, γιατί σε αφαίρεση των σφαγιτίδων φλεβών για άλλη
αιτία (πχ καρκίνος) οι ασθενείς δεν εμφανίζουν ΠΣ, και τέλος γιατί αυτή η στένωση παρατηρείται μόνο
σε ποσοστό 20% των ασθενών με ΠΣ (Krogias et al, 2010). Τι γίνεται με το υπόλοιπο 80%
που δεν έχει στένωση; Χρειάζονται πολλές μελέτες για να απαντηθούν τα
ερωτηματικά αυτά. Επί του παρόντος, θεωρείται δυνητικά επικίνδυνη και
καταστροφική θεραπεία και είναι ανήθικο να προτείνεται σε ασθενείς και μάλιστα
να πληρώνουν για μία θεραπεία που βρίσκεται σε εντελώς πειραματικό στάδιο.
Χρειάζονται πολλές μελέτες και περισσότερη δουλειά για να απαντηθούν τα
ερωτήματα αυτά.
Με
την εμφάνιση όλων αυτών των θεραπειών ο ρόλος
των ιατρών γίνεται πιο δύσκολος
στην επιλογή κατάλληλης θεραπείας για τον κάθε ασθενή. Είναι απαραίτητο να
γίνεται στάθμιση του οφέλους και του κινδύνου από την θεραπεία για κάθε ασθενή
χωριστά. Η συνεργασία των δύο
πλευρών (ασθενούς και ιατρού) γίνεται πλέον επιτακτική ανάγκη και σε
κάθε περίπτωση οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται
για τους κινδύνους των νέων θεραπειών
και να συμμετέχουν ενεργά στη λήψη
απόφασης για τη θεραπεία τους. Από την πλευρά των θεραπευτών είναι απαραίτητη η
καλή γνώση της δράσης των φαρμάκων, η καλή γνώση των αλληλεπιδράσεων και η
ετοιμότητα για πρόβλεψη των παρενεργειών και η έγκαιρη παρέμβαση για διακοπή
του φαρμάκου σε περίπτωση εμφάνισης τοξικότητας. Ακόμη, χρειάζεται στάθμιση της
βαρύτητας της νόσου, στάθμιση της απόδοσης στη λαμβανόμενη θεραπεία με
αντικειμενικά κριτήρια και ετοιμότητα για έγκαιρη αλλαγή του θεραπευτικού
σχήματος. Αυτό βέβαια εμπεριέχει τον κίνδυνο να γίνεται πέρασμα του ασθενούς
από την μία θεραπεία στην άλλη, χωρίς να πληρούνται τα κριτήρια, και ακόμη τον
αποκλεισμό του από κάποιες άλλες θεραπείες για μόνο τον λόγο ότι προηγήθηκαν μη
συμβατές θεραπείες που αυξάνουν την επικινδυνότητα από τις επόμενες.
Εν
κατακλείδι, θα ήθελα
να τονίσω ότι ο προσανατολισμός της έρευνας, παρά τα υπάρχοντα προβλήματα, ποτέ
άλλοτε δεν ήταν τόσο κατανοητός και στοχευμένος και οι προοπτικές αποπληρωμής
της τεράστιας επένδυσης των πόρων και των ελπίδων για την οριστική αντιμετώπιση
της δύσκολης αυτής ασθένειας ποτέ δεν ήταν καλύτερες. Ποτέ άλλοτε δεν είχαμε
τόσες θεραπευτικές προτάσεις για την ΠΣ. Χρειαζόμαστε όμως βιολογικούς δείκτες
ανταπόκρισης σε μία θεραπεία. Ακόμη, η φαρμακογενετική (με συνεργασία
νευρολόγων, γενετιστών και ανοσολόγων) μπορεί να μεταμορφώσει την θεραπευτική
στην ΠΣ.
Έχουμε
το δικαίωμα να ελπίζουμε σε σύντομη ανεύρεση ριζικής θεραπείας για την νόσο
αυτή του κεντρικού νευρικού συστήματος. Αλλά και με τις νέες θεραπείες οι
ασθενείς θα χρειάζονται εξειδικευμένα κέντρα παρακολούθησης, στήριξης και
υποστήριξης σε πολλαπλά επίπεδα (φυσικά, φαρμακευτικά, ψυχολογικά). Η
δημιουργία αυτών των κέντρων, σε συνεργασία και με τους συλλόγους των ασθενών,
πρέπει να είναι προτεραιότητα κάθε πολιτείας, αν θέλει να διασφαλίσει την όσο
το δυνατό μακρόχρονη και ενεργό συμμετοχή των ασθενών στην κοινωνική ζωή του
τόπου και την καλύτερη ποιότητα ζωής.
